La clavicule est un os plat en S italique qui relie en partie le membre supérieur au thorax. Il se situe entre une partie de l’omoplate (appelé acromion) et le sternum.
Ses rapports proches sont avec les gros vaisseaux et des nerfs qui vascularisent et innervent le membre supérieur.
Les fractures de clavicule sont fréquentes (15 % des fractures) et concernent souvent l’adulte jeune. Elles surviennent lors d’une chute sur l’épaule ou d’un contact violent lors de certains sports d’accident de la voie publique.
Les fractures concernent le plus souvent le 1/3 moyen (75 %), plus rarement le ¼ externe (20%) et exceptionnellement le ¼ interne.
A l’examen clinique
A l’inspection, on observe souvent un abaissement de l’épaule avec ecchymose et une déformation en regard. La palpation est douloureuse mais on peut sentir une saillie mobile. Il est inutile de tenter de réduire un déplacement. La mobilité de l’épaule est globalement conservée. On recherche des signes de complications (rares mais possibles) : une ouverture cutanée, un déficit neurologique au niveau du membre supérieur, la disparition du pouls, une atteinte pulmonaire.
Quels sont les examens complémentaires nécessaires ?
La radiographie est souvent le seul examen nécessaire au diagnostic.
La radiographie confirme la fracture et indique sa localisation. Au 1/3 moyen le fragment médial est ascensionné tiré par le muscle sterno-cléido-mastoïdien qui s’insère dessus, et l’autre fragment est déplacé vers le bas, tiré par le poids du bras. Dans certain cas il existe un fragment osseux intermédiaire.
Les fractures du ¼ externes (20%) sont particulières et se rapprochent des lésions acromio-claviculaires.
Les indications thérapeutiques sont différentes et dépendent de la localisation de la fracture par rapport aux ligaments coraco-claviculaires.
Quel est le traitement ?
Concernant les fractures du 1/3 moyen :
La majorité des fractures peuvent être traitées conservativement (sans chirurgie) avec succès. Il n’existe pas de consensus quant à la méthode d’immobilisation à favoriser. Les anneaux en huit n’ont notamment pas montré de supériorité par rapport à une simple écharpe. La douleur est vive 10 jours, puis modérée pour disparaître vers la 3ème semaine, période où commence la consolidation. L’immobilisation se fait surtout à visée antalgique et la mobilisation active est encouragée dès que les douleurs ont diminué. Le port de charges est proscrit jusqu’à consolidation.
Des contrôles radio-cliniques réguliers (15 jours, 1 mois, 3 mois et parfois 6 mois) sont nécessaire, pour, d’une part, exclure un déplacement secondaire, d’autre part, pour s’assurer de la consolidation osseuse et de la récupération des amplitudes articulaires.
Des séances de kinésithérapie ne sont pas prescrites systématiquement. Elle est réservée à un petit pourcentage de patients qui rencontreraient des difficultés à récupérer les amplitudes articulaires. La reprise des sports se fait de manière progressive : natation, vélo, course à pied dès 6 semaines, sports de contact ou à risque de chute de manière générale autorisés après consolidation (radiologique et clinique), entre trois et six mois environ.
Malgré une récupération fonctionnelle précoce plus rapide, les scores fonctionnels à un an ne sont en général pas significativement meilleurs après la chirurgie. Le traitement conservateur reste donc une alternative valable dans une partie importante des cas, et même s’il s’accompagne d’un taux de pseudarthrose significativement plus élevé (9-15 % pour le traitement conservateur vs 1 % pour le traitement. Une prise en charge chirurgicale peut être nécessaire secondairement (cure de pseudarthrose).
L’autre possibilité thérapeutique est l’option chirurgicale. Cette intervention est réalisée en ambulatoire le plus souvent, sous anesthésie générale. Elle consiste après avoir rétablit l’anatomie de la clavicule à stabiliser la fracture par une plaque. En plus de permettre un meilleur taux de consolidation. La reprise d’une activité professionnelle ou sportive est plus rapide.
Concernant les fractures du ¼ externe de la clavicule :
Elles sont le plus souvent chirurgical car avec un risque de non-consolidation élevée (+ de 60%) selon la localisation du trait fracturaire. L’intervention est faite sous anesthésie générale en ambulatoire. Elle est réalisée sous arthroscopie. On réalise un tunnel entre la clavicule et le processus coracoïde. Deux boutons métalliques sont placés de part et d’autre avec un fil très résistant entre les deux pour rétablir la continuité de la clavicule. Les suites sont plus strictes et nécessitent une immobilisation pendant 6 semaines avant de débuter les séances de kinésithérapie.
Quelles sont les complications possibles de la chirurgie ?
- Les complications vasculo-nerveuses : une atteinte des nerfs et vaisseaux est possible en raison de leur proximité sous la clavicule c’est pourquoi cette chirurgie doit être réalisée par une équipe spécialisée.
- Le défaut de cicatrisation cutané et l’infection : une douche pré opératoire est à réaliser avant l’intervention. Ce risque est d’environ 1%. Le tabac est un facteur de risque avéré.
- Le débricolage du matériel : Il est important de respecter le protocole de rééducation pour respecter le temps de consolidation osseuse.
- La pseudarthrose : L’os peut prendre plus de temps à consolider on parle de retard de consolidation et parfois ne pas consolider surtout en cas de tabagisme associé.
- Le déficit sensitif en aval de la cicatrice : La branche sensitive du nerf supra claviculaire peut être lésé par la fracturé et l’intervention et entrainer un défaut de sensation en raquette sous la clavicule.
- Le défaut de cicatrisation cutané :
Faut-il retirer la plaque ?
L’ablation du matériel ne se fait qu’en cas de gêne pour les plaques. L’intervention sera considérée au minimum 12 mois après la fracture (idéalement 18 mois) pour minimiser le risque de refracture. Il est conseillé de porter un coude au corps de façon stricte pendant 6 semaines après l’intervention et d’éviter les sollicitations excessives 3 mois En effet, les refractures après ablation de plaques ne sont pas rares et les patients doivent être prévenus ce risque en préopératoire